Inscription sur le registre canicule/grand froid Publié le 31/07/2019 à 15h16 Formulaire de demande d'inscription sur le registre nominatif prévu à l'article L.121-6-1 du code de l'action sociale et des familles, en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à des risques exceptionnels, climatiques ou autres. Ce service est confidentiel et gratuit. Vous demandez votre inscription en qualité de personne :* âgée de 65 ans et plus âgée de + de 60 ans, reconnue inapte au travail isolée handicapée Cette inscription est facultative. Votre inscription peut être annulée à tout moment, sur simple demande de votre part au 04 67 69 04 04.Si le formulaire est rempli par un tiers, merci de préciser vos coordonnées et votre lien avec le bénéficiaire : Identification du bénéficiaireCivilité*MadameMonsieurNom* Prénom Nom Date de naissance* Jour Mois Année Adresse* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone*E-mail* Vous vivez :* En couple Seul(e) En famille Qui vous contacte régulièrement ? Famille Voisins Amis Autre A quelle fréquence ? Personne à prévenir en cas d'urgenceNom Prénom Nom TéléphoneLien avec la personne qui s'inscrit* Coordonnées du médecin traitantNom + n° de téléphoneCoordonnée services à domicileService d'aide à domicileCabinet d'infirmiersPortage de repasAutres services Bénéficiez-vous du service de téléassistance (téléalarme) ? Oui Non Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)* Je reconnais avoir pris connaissance de la politique de confidentialité. Je conviens et accepte que la Mairie de Villeneuve-lès-Maguelone puisse recueillir, traiter, stocker et/ou utiliser ces données personnelles, dans le respect des règles de confidentialité et de sécurité qui y sont exposées. Conformément à la loi, vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier ou supprimer en nous contactant.
