Livret de famille

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Dossier

Information du patient : dossier médical, montant des prestations, …

Vérifié le 01/04/2020 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)

Les usagers du système de santé ont des droits. Vous pouvez obtenir la communication de votre dossier médical et être informé sur votre état de santé, avant, pendant et après les soins. Vous pouvez également demander les tarifs de consultation et des actes médicaux.

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Motif de la demande*

Demandeur

Pour les personnes mariées : nom de naissance suivi du nom d’époux(se)
Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
Taille max. des fichiers : 64 MB.
Adresse du demandeur*
Taille max. des fichiers : 64 MB.

Epoux(se) 1 / Père (Mère)

Pour les personnes mariées : nom de naissance suivi de nom d’époux(se)
Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Epoux(se) 2 / mère (père)

Pour les femmes mariées : nom de naissance suivi du nom d’épouse
Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA
Mariage*
Divorce, séparation de corps…*

Enfant 1

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 2

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 3

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 4

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 4

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

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