Formulaire

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)

Vérifié le 11/10/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d’information n°50742#06.

Accéder au formulaire

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Remboursement des frais de transports par l’assurance maladie

Demande de duplicata de livret de famille

« * » indique les champs obligatoires

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Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Date de la demande*

Motif de la demande*

Séparation, divorce

Perte, vol

Changement dans la filiation ou dans les noms ou prénoms des personnes figurant dans le livret initial.

Demandeur

Civilité*

Nom du demandeur*

Pour les personnes mariées : nom de naissance suivi du nom d’époux(se)

Prénoms du demandeur*

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule

Copie carte nationale d'identité ou passeport du demandeur*

Taille max. des fichiers : 64 MB.

Adresse du demandeur*

Adresse postale Ville Code postal

Justificatif de domicile récent*

Taille max. des fichiers : 64 MB.

Téléphone du demandeur*

E-mail du demandeur*

Epoux(se) 1 / Père (Mère)

Civilité*

Nom*

Pour les personnes mariées : nom de naissance suivi de nom d’époux(se)

Prénoms*

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule

Date de naissance*

Lieu et département de naissance*

Le cas échéant, date et lieu de décès

Epoux(se) 2 / mère (père)

Civilité*

Nom*

Pour les femmes mariées : nom de naissance suivi du nom d’épouse

Prénoms*

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule

Date de naissance*

Lieu et département de naissance*

Le cas échéant, date et lieu de décès

Mariage*

Oui

Non

Si oui, préciser la date et le lieu

Divorce, séparation de corps…*

Oui

Non

Enfant 1

Sexe

Nom

Prénoms

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule

Date de naissance

Lieu et département de naissance

Enfant 2

Sexe

Nom

Prénoms

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule

Date de naissance

Lieu et département de naissance

Enfant 3

Sexe

Prénoms

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule

Nom

Date de naissance

Lieu et département de naissance

Enfant 4

Sexe

Nom

Prénoms

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule

Date de naissance

Lieu et département de naissance

Enfant 4

Sexe

Nom

Prénoms

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule

Date de naissance

Lieu et département de naissance

Autres enfants

Préciser NOM, prénoms, date et lieu de naissance des enfants suivants

Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)*

Je reconnais avoir pris connaissance de la politique de confidentialité. Je conviens et accepte que la Mairie de Villeneuve-lès-Maguelone puisse recueillir, traiter, stocker et/ou utiliser ces données personnelles, dans le respect des règles de confidentialité et de sécurité qui y sont exposées. Conformément à la loi, vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier ou supprimer en nous contactant.

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