Livret de famille

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Formulaire

Certificat médical d’accouchement pour faire établir un acte d’enfant sans vie (Formulaire 13773*02)

Vérifié le 09/03/2023 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)

Pour demander à l’officier d’état civil d’établir un acte d’enfant sans vie, vous devez lui transmettre la partie détachable du formulaire (partie inférieure).

Accéder au formulaire  

Ministère chargé de la santé

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Demande de duplicata de livret de famille

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Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
JJ slash MM slash AAAA
Motif de la demande*

Demandeur

Pour les personnes mariées : nom de naissance suivi du nom d’époux(se)
Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
Taille max. des fichiers : 64 MB.
Adresse du demandeur*
Taille max. des fichiers : 64 MB.

Epoux(se) 1 / Père (Mère)

Pour les personnes mariées : nom de naissance suivi de nom d’époux(se)
Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Epoux(se) 2 / mère (père)

Pour les femmes mariées : nom de naissance suivi du nom d’épouse
Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA
Mariage*
Divorce, séparation de corps…*

Enfant 1

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 2

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 3

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 4

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 4

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Autres enfants

Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)*