Modèle de document
Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)
Vérifié le 24/02/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)
Attention :
les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l’officier de l’état civil.
Nous soussignés,
Identité des parents | mère/père | père/mère |
Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents | Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents | |
Prénom(s) | ||
Date de naissance | ||
Lieu de naissance | ||
Domicile |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
Nom unique |
Nom unique |
Ou
Double nom |
1ère partie – 2nde partie |
mère/père | père/mère |
À lieu, le date Signature : | À lieu, le date Signature : |
À savoir
ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Demande de duplicata de livret de famille
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