Livret de famille

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Formulaire

Perte, vol ou dysfonctionnement de la carte Vitale – Déclaration sur l’honneur (régime général) (Formulaire)

Vérifié le 14/10/2020 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)

Déclaration à envoyer par courrier à votre caisse d’assurance maladie en cas de perte, vol ou dysfonctionnement de votre carte Vitale. En cas de dysfonctionnement de votre carte, joignez-la au courrier.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Demande de duplicata de livret de famille

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Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
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Motif de la demande*

Demandeur

Pour les personnes mariées : nom de naissance suivi du nom d’époux(se)
Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
Taille max. des fichiers : 64 MB.
Adresse du demandeur*
Taille max. des fichiers : 64 MB.

Epoux(se) 1 / Père (Mère)

Pour les personnes mariées : nom de naissance suivi de nom d’époux(se)
Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Epoux(se) 2 / mère (père)

Pour les femmes mariées : nom de naissance suivi du nom d’épouse
Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA
Mariage*
Divorce, séparation de corps…*

Enfant 1

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 2

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 3

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 4

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Enfant 4

Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
JJ slash MM slash AAAA

Autres enfants

Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)*